近年來，廈門市醫保部門直面群眾就醫購藥痛點難點，聚焦偏遠地區購藥不便、藥品安全風險以及醫保報銷手續繁瑣等問題，創新實施“一圖一碼一事”集成改革，以系統性舉措提升醫保服務效能和群眾滿意度。改革通過科學繪制醫療資源規劃圖、全面應用藥品追溯碼、高效辦成醫保關鍵事等措施，有效解除群眾后顧之憂，推動了醫保基金安全規范運行。

繪好一張圖 資源配置更有序

2015年，廈門依規取消醫保定點審批后，兩年內全市定點醫藥機構快速增長。規模的急劇擴張，雖然增加了服務供給，但無序增長的環境易滋生欺詐騙保等損害群眾利益、危及醫保基金安全的違法違規現象。

針對醫保定點機構“小、散、多”等治理難題，廈門市率先在全國開展醫保定點醫藥資源規劃，做好“定點規劃一張圖”，引導定點醫藥機構合理布局，加強醫療資源統籌分配，滿足群眾就醫購藥需求。

優化資源配置。根據已有定點資源覆蓋范圍、服務半徑、人群分布、疾病譜、就醫需求等關鍵要素，統籌計算服務缺口。在摸清底數、結合區域衛生規劃的基礎上，細化資源規劃的存量管理和增量規劃。繼而開發建設醫保定點規劃信息系統，並實行動態優化，每年將全市醫藥服務資源進行網格化解構。最終制定差異化發展規劃，如資源相對飽和區域，鼓勵適當競爭提高服務質量﹔相對平衡區域，擇優納入管理提升服務可及性﹔相對不足區域，加強資源覆蓋，滿足就醫購藥需求，從而引導定點醫藥機構合理布局、優化結構。

健全評估體系。構建一套涵蓋布局合理、服務便民、管理規范等五大方面共計17項細化指標的評估體系。該體系通過細化量化評估指標，明確違規行為的處理規則，並完善協議退出機制，確保評估過程的嚴謹性。由於指標量化客觀，有效消除了自由裁量空間，不僅保障了評估的公平性、公正性和可操作性，更有效引導資源向服務相對薄弱的區域傾斜。

完善監督機制。一方面，引入第三方評估機構，同時與紀檢監察部門緊密協作，形成監督合力。具體操作上，對評估專家和被評估對象均實行“雙隨機”管理：評估當天隨機抽取專家組成員和評估對象﹔評估過程中，現場評分並當場公布評分結果，同時向醫藥機構直接反饋評估情況。評估全程錄音錄像，做到全留痕、可核查、可追溯﹔另一方面，強化社會監督，將相關的規劃設計方案與機構布局地圖等核心信息在官方網站主動公開，廣泛接受社會監督。

改革后，廈門市醫保定點服務機構年增長率由2017年的39.2%降至目前0.8%，總體解決數量過多、供需失衡的問題。轉變不僅體現在增長率的下降，更重要的是樹立了嚴格准入、規范經營的理念，促使醫藥機構將重心轉向提升自身服務能力和質量，著力“苦練內功”。由此，廈門市逐步建立起一套“有進有出、優勝劣汰”的動態調整長效機制。

用好一條碼 群眾購藥更安心

在國家醫保局部署下，廈門市率先啟動醫保藥品耗材追溯碼信息採集與應用試點。面臨數據系統的升級改造，醫藥機構普遍對改造流程復雜、成本增加、患者等候時間延長有擔憂，在廈門市委編辦的支持下，廈門市醫保部門迅速組建涵蓋監管、信息等骨干組成的專班，走訪30余家定點機構調研實情，明確“先藥店后醫療機構、先整盒銷售后拆零銷售、先藥品后高值耗材、先信息歸集后擴展應用”的試點路徑，並推出系統改造支持、“頭雁”引領和分類培訓等“扶上馬”措施。

在國家醫保局和廈門市政府共同支持下，雙方共建全國首個藥品耗材追溯碼數據應用中心，為每盒藥品賦予唯一“身份証”，共同推動建立健全科學高效的全國醫保藥品耗材追溯碼應用管理體系。為推進該項工作，廈門市醫保部門制定了一套涵蓋溯源採集、激勵引導與便民查詢的智慧監管體系。

推進“多碼匹配”，以數據技術支撐精准溯源。廈門市醫保部門通過推進“多碼匹配”機制，依托藥品追溯碼、耗材UDI碼、國家醫保編碼和商品條形碼，構建全市統一的藥品耗材多碼匹配庫，供定點醫藥機構查詢調用，全市定點醫藥機構實現100%追溯碼信息採集全覆蓋，隻需“掃一次碼”，即可完成識別、出庫、支付、結算全流程，實現對藥品全生命周期的精准跟蹤。

推進“應掃盡掃”，以激勵協同打通實施堵點。創新推出醫保基金績效管理舉措，以績效方式激勵引導醫院強化“賦碼溯源”自覺性。在全國率先實現了醫保項目與自費項目的採集全覆蓋、藥品追溯碼與耗材UDI碼的類別全覆蓋、定點藥店與定點醫療機構的類型全覆蓋、“招—採—用”藥品耗材流轉環節的全覆蓋。

推進“願查能查”，以服務強化監管防范回流藥。拓展追溯碼應用維度，開發支持醫藥機構查詢、申報和調用的多碼匹配數據庫，加強數據質控，幫助定點醫藥機構提升信息化和精細化管理水平。同時，構建藥品重復銷售、串換及視頻監控等風險預警模型，實現違法違規行為疑點可查可溯、永久存檔。積極推廣國家醫保APP“藥品信息查詢”功能，及時向公眾推送藥品安全提示，從源頭遏制假藥、劣藥和回流藥流通。

辦好一件事 群眾辦事享便利

“手機點了幾下，新生兒醫保參保報銷就‘秒批’了，太方便了！”剛生完二胎的市民鄭女士，還沒出院，就在“掌上”辦完了新生兒醫保“出生一件事”。5年前生育一胎時，鄭女士前后跑了好幾個部門，等了2個月，才拿到報銷的醫療費用。翻天覆地的變化，也讓這位“新廈門人”深切體會到廈門醫保的“速度”和“溫度”。針對醫保辦事不夠方便、報銷要墊資、跑腿等痛點、難點，廈門市積極推動醫保“高效辦成一件事”，創新打造醫保便民服務新模式。

推出“秒批秒辦”服務。廈門市在全國首創推出新生兒醫保參保報銷服務項目。新生兒父母足不出戶即可辦結新生兒參保及醫保待遇即時享受，辦事時限從60天縮短至線上1分鐘。“秒批”服務在廈門市開設產科的醫院已實現100%全覆蓋，有效銜接“出生一件事”。同時，在全省首推生育津貼申領“零跑”服務，將“人找待遇”轉變為“待遇找人”。申領人根據短信提醒完善個人信息，即可靜待生育津貼待遇發放，全市16家定點醫療機構上線該服務，服務范圍覆蓋全市6個轄區。此外，推動職工醫保在職轉退休“無感辦”，聯動組織部門、人社部門，以跨部門數據共享破解職工退休醫社保“多窗跑”難題。符合條件的養老退休職工可直接辦結醫保退休手續，年限不足需要補繳的人員也可收到提醒短信服務。截至今年10月，全市超14萬名退休人員在家“無感”直享醫保退休待遇。不僅如此，廈門市還在全省率先實現了省內就醫免備案、省外就醫秒備案。

優化升級“指尖上的醫保”。全市醫保系統嚴格落實省級醫保政務服務事項清單，實現市區經辦窗口無差別辦理及公共服務事項“六統一”，線上線下服務無差別、同標准受理。打造綜合櫃員服務模式，開通“老弱孕幼”綠色通道，服務事項100%實現“全城通辦”“一窗通辦”。落實承諾辦結、容缺受理機制，銜接“最多採一次”“電子証照”調用，辦事效率大幅提升。超過90%的醫保服務事項實現“網上辦”“掌上辦”，同步上線高頻便民查詢服務事項。充分發揮全市430余台“e政務”自助機“分布廣、網點多”的綜合優勢，集成上線醫保業務查詢辦理功能，推動醫保事項“7×24小時全天候”自助辦。延伸服務至全市41個鎮（街道）、551個村（社區）便民服務代辦點，通過靠前聯辦，12項醫保經辦事項和35項醫保便民事項實現家門口“就近辦”。

探索打造“台胞身邊的醫保”。台胞陳先生由於工作原因，與家人長期在廈門居住，對於醫保服務的提升，他感觸頗深。“健保核退涉及的手續很繁瑣，原來要帶一大堆資料親自回台辦理，時間長，現在在醫院就能直接辦，不用跑腿又省時，對我們台胞來說太方便了。”2020年3月，針對在廈台胞產生就醫費用回台報銷困難的問題，廈門率先在台胞就醫較多的長庚醫院設立醫保台胞服務站，創新為台胞提供健保門急診及住院（5日內）醫療費核退協辦服務，台胞隻需在醫院一次性提交材料，報銷費用直接打入台胞銀行賬戶。這幾年，陳先生小孩由於外傷及呼吸道感染等病症，前后共在長庚醫院辦理了7次健保核退代辦，無需跑腿、費心，切實感受到廈門醫保服務的便捷。截至2025年7月，廈門健保核退協辦服務現已逐步推廣至22家醫院，覆蓋全市6個轄區。廈門還進一步優化台胞醫保結算服務，全國首創推行“醫保+公証”院內服務，推動台胞健保核退公証環節前移至醫保台胞服務站，實現“院內直辦”“線上公証”。如今，在廈台胞發生住院5日以上（含5日）醫療費用，可直接在就近的醫保台胞服務站完成涉台公証所需材料的線上提交、申請和審核等全套手續，這些舉措有效簡化了流程，壓縮了辦理時間，真正做到了讓台胞“少跑腿”，辦事更便利。（夏壹保）

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