近年來，廈門市醫保部門落實市委、市政府深化“三爭”行動和“雙攻堅”工作部署，充分發揮醫保在“三醫”協同中的戰略支撐作用，以建設北京中醫藥大學東直門醫院廈門醫院（以下簡稱“市中醫院”）這一福建省唯一的中醫類國家區域醫療中心為契機，打出一套“筑機制破壁、優支付賦新、拓面強基、管理增效”的組合拳，形成“以廈門中醫院為龍頭、二級中醫醫院為支撐、基層中醫科為網底”的多元服務格局，助力中醫藥事業高質量發展，形成一批可復制、可推廣的改革經驗。

厚植“同效優付”機制土壤，讓中醫技術“用得好、推得開”

開辟綠色審批通道。出台相關醫保政策，明確“中醫類國家區域醫療中心可不受申報周期限制，隨時上報新增醫療服務價格項目申請”。對福建省重點引進的項目，可免於省級論証，直接上報國家醫保局審定，以制度創新為新技術准入掃清障礙。

建立病種直報路徑。建立新增DIP病種臨時申報機制，允許醫療機構將年度內新開展的創新技術病種、已開展成熟而廈門尚未覆蓋的病種，可經機構申報、專家評估后動態納入DIP核心病種，以病種擴容引領技術平移，徹底打通“創新技術平移—歷史數據不足—病種目錄鎖死—無法准確入組”的堵點。

健全特例單議保障。建立住院費用特例單議機制，將機構收治的超高費用、超長住院、多學科診療及運用創新技術的病例在預算總額內優先保障。對尚無法納入常規DIP病種的平移技術，堅持不唯分值、不搞“一刀切”，實行單議清算，為臨床大膽應用新療法兜牢底線。

篤行“價值醫療”支付路徑，讓中醫特色“顯出來、強起來”

科學遴選優勢病種。聚焦中醫特色突出、臨床路徑清晰、療效確切等特點，通過大數據客觀聚類與多方專家論証，從國家中醫藥管理局發布的95個中醫優勢病種中，遴選出中風病、腰痺等13類病種，分別在住院和門診端推行按療效價值付費。

實行中醫系數加成。同步設立“中醫治療系數”，對中醫藥治療率高於同級機構均值的機構，最高給予5%的系數疊加獎勵﹔對中醫優勢病種病例佔比同比提升的機構，再給予最高3%的系數疊加獎勵，形成長效激勵機制。

落實人才績效傾斜。在DIP區域總額內建立“優勞多得、優績優酬”的正向激勵機制，對區域醫療中心引進的優質醫療人才持續服務滿1年及以上的，年終清算時直接給予績效點數激勵。同時構建由醫療機構專家深度參與的分值評估與談判協商機制，鼓勵優質醫療人才積極參與改革，實現醫保與醫院良性互動、共建共享。

實施同效優付機制。設置科學的病種准入標准，強調中醫藥費用結構佔比。對中醫藥費用佔比不低於50%、檢查檢驗費用佔比控制良好的住院病例，在對應西醫病種分值基礎上上浮10%正向加成﹔符合條件的門診病例納入門診按病種分值付費。如，2025年住院中醫優勢病種病例平均住院天數較同病種未納入體系的病例減少4.25天，次均醫保費用降低12.69%，廈門市中醫院中醫優勢病種醫保結余較上年度增長近1倍，實現患者減負、基金節約、醫院增效三方共贏。

織密“可及便捷”資源網絡，讓中醫服務“沉下去、惠萬家”

強化中醫保障力度。將中藥貼敷、砭石療法、常規針法、懸空灸、中醫拔罐、中醫刮痧、頭面部疾病推拿、耳穴療法等超百種中醫類醫療服務價格項目納入醫保支付范圍，參保人在定點機構門診及住院使用的2500余種中草藥（含中成藥）、130種中醫治療項目均可按規定報銷，不設病種限制。

織牢基層服務網底。全市270余家定點醫療機構設有中醫類科室，覆蓋90%以上定點機構，形成銜接緊密的網狀服務體系。參保人在基層就醫報銷比例最高比三級醫療機構高出約20個百分點、最高達98%，有效引導“小病在基層，大病進醫院”。2025年全市參保人刷卡中醫藥總費用達19.1億元，其中門診17.5億元，政策范圍內報銷比例超80%。

推進共享藥房建設。依托廈門市中醫院牽頭組建技術緊密型中醫醫聯體，搭建共享中藥房，實現中藥品種、品質、處方“三同質”。以“基層開方、雲端流轉、智能調劑、精准配送”全流程服務模式，從海滄區試點起步，逐步覆蓋同安區、湖裡區、集美區，實現全市基層全覆蓋。

打造雲端醫院模式。依托醫保數字化改革支撐，打造覆蓋全人群的互聯網中醫醫院，實現線上問診、處方流轉、中藥配送、康復指導全流程服務，與醫保即時結算、報銷政策聯動，打通線上線下診療“無縫銜接”通道。互聯網中醫醫院模式獲評全國數字健康創新應用大賽三等獎。基層群眾可便捷享受到三甲醫院同款優質中醫診療，實現“足不出戶看中醫、醫保報銷零跑腿”。

激活“精細運行”管理動能，讓醫院運營“有底氣、可持續”

加速基金清算撥付。深耕DIP支付方式改革，以流程優化、系統升級、協同提效為抓手，醫保基金清算工作連續三年較全國水平提前2個月完成，2025年度清算資金提前近3個月全額到賬，有效緩解醫院資金周轉壓力。

理順價格調整機制。優先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優勢突出、體現勞務價值的中醫醫療服務項目納入調價范圍並給予政策加分，先后出台規范中醫外治類、針法類、骨傷類、特殊療法類等價格項目系列文件。

完善差異化價格支持。提高中藥飲片加成率，2016年適度恢復中藥飲片加成率至13%，並逐步提高。如，對廈門市中醫院從正規渠道採購的中藥飲片加成率已提高至25%。針對國家區域醫療中心，項目會診費（遠程會診）可根據受邀方醫療機構的收費水平自主定價。

壓實基金精細管理。督促機構嚴格落實藥品及耗材集中帶量採購政策，強化全流程成本管控，將每一筆醫保基金用在“刀刃上”。醫保部門通過與醫療機構高效協同，實現基金良性運行，守住基金安全底線。（夏一保）