近年来，厦门市医保部门直面群众就医购药痛点难点，聚焦偏远地区购药不便、药品安全风险以及医保报销手续繁琐等问题，创新实施“一图一码一事”集成改革，以系统性举措提升医保服务效能和群众满意度。改革通过科学绘制医疗资源规划图、全面应用药品追溯码、高效办成医保关键事等措施，有效解除群众后顾之忧，推动了医保基金安全规范运行。

绘好一张图 资源配置更有序

2015年，厦门依规取消医保定点审批后，两年内全市定点医药机构快速增长。规模的急剧扩张，虽然增加了服务供给，但无序增长的环境易滋生欺诈骗保等损害群众利益、危及医保基金安全的违法违规现象。

针对医保定点机构“小、散、多”等治理难题，厦门市率先在全国开展医保定点医药资源规划，做好“定点规划一张图”，引导定点医药机构合理布局，加强医疗资源统筹分配，满足群众就医购药需求。

优化资源配置。根据已有定点资源覆盖范围、服务半径、人群分布、疾病谱、就医需求等关键要素，统筹计算服务缺口。在摸清底数、结合区域卫生规划的基础上，细化资源规划的存量管理和增量规划。继而开发建设医保定点规划信息系统，并实行动态优化，每年将全市医药服务资源进行网格化解构。最终制定差异化发展规划，如资源相对饱和区域，鼓励适当竞争提高服务质量；相对平衡区域，择优纳入管理提升服务可及性；相对不足区域，加强资源覆盖，满足就医购药需求，从而引导定点医药机构合理布局、优化结构。

健全评估体系。构建一套涵盖布局合理、服务便民、管理规范等五大方面共计17项细化指标的评估体系。该体系通过细化量化评估指标，明确违规行为的处理规则，并完善协议退出机制，确保评估过程的严谨性。由于指标量化客观，有效消除了自由裁量空间，不仅保障了评估的公平性、公正性和可操作性，更有效引导资源向服务相对薄弱的区域倾斜。

完善监督机制。一方面，引入第三方评估机构，同时与纪检监察部门紧密协作，形成监督合力。具体操作上，对评估专家和被评估对象均实行“双随机”管理：评估当天随机抽取专家组成员和评估对象；评估过程中，现场评分并当场公布评分结果，同时向医药机构直接反馈评估情况。评估全程录音录像，做到全留痕、可核查、可追溯；另一方面，强化社会监督，将相关的规划设计方案与机构布局地图等核心信息在官方网站主动公开，广泛接受社会监督。

改革后，厦门市医保定点服务机构年增长率由2017年的39.2%降至目前0.8%，总体解决数量过多、供需失衡的问题。转变不仅体现在增长率的下降，更重要的是树立了严格准入、规范经营的理念，促使医药机构将重心转向提升自身服务能力和质量，着力“苦练内功”。由此，厦门市逐步建立起一套“有进有出、优胜劣汰”的动态调整长效机制。

用好一条码 群众购药更安心

在国家医保局部署下，厦门市率先启动医保药品耗材追溯码信息采集与应用试点。面临数据系统的升级改造，医药机构普遍对改造流程复杂、成本增加、患者等候时间延长有担忧，在厦门市委编办的支持下，厦门市医保部门迅速组建涵盖监管、信息等骨干组成的专班，走访30余家定点机构调研实情，明确“先药店后医疗机构、先整盒销售后拆零销售、先药品后高值耗材、先信息归集后扩展应用”的试点路径，并推出系统改造支持、“头雁”引领和分类培训等“扶上马”措施。

在国家医保局和厦门市政府共同支持下，双方共建全国首个药品耗材追溯码数据应用中心，为每盒药品赋予唯一“身份证”，共同推动建立健全科学高效的全国医保药品耗材追溯码应用管理体系。为推进该项工作，厦门市医保部门制定了一套涵盖溯源采集、激励引导与便民查询的智慧监管体系。

推进“多码匹配”，以数据技术支撑精准溯源。厦门市医保部门通过推进“多码匹配”机制，依托药品追溯码、耗材UDI码、国家医保编码和商品条形码，构建全市统一的药品耗材多码匹配库，供定点医药机构查询调用，全市定点医药机构实现100%追溯码信息采集全覆盖，只需“扫一次码”，即可完成识别、出库、支付、结算全流程，实现对药品全生命周期的精准跟踪。

推进“应扫尽扫”，以激励协同打通实施堵点。创新推出医保基金绩效管理举措，以绩效方式激励引导医院强化“赋码溯源”自觉性。在全国率先实现了医保项目与自费项目的采集全覆盖、药品追溯码与耗材UDI码的类别全覆盖、定点药店与定点医疗机构的类型全覆盖、“招—采—用”药品耗材流转环节的全覆盖。

推进“愿查能查”，以服务强化监管防范回流药。拓展追溯码应用维度，开发支持医药机构查询、申报和调用的多码匹配数据库，加强数据质控，帮助定点医药机构提升信息化和精细化管理水平。同时，构建药品重复销售、串换及视频监控等风险预警模型，实现违法违规行为疑点可查可溯、永久存档。积极推广国家医保APP“药品信息查询”功能，及时向公众推送药品安全提示，从源头遏制假药、劣药和回流药流通。

办好一件事 群众办事享便利

“手机点了几下，新生儿医保参保报销就‘秒批’了，太方便了！”刚生完二胎的市民郑女士，还没出院，就在“掌上”办完了新生儿医保“出生一件事”。5年前生育一胎时，郑女士前后跑了好几个部门，等了2个月，才拿到报销的医疗费用。翻天覆地的变化，也让这位“新厦门人”深切体会到厦门医保的“速度”和“温度”。针对医保办事不够方便、报销要垫资、跑腿等痛点、难点，厦门市积极推动医保“高效办成一件事”，创新打造医保便民服务新模式。

推出“秒批秒办”服务。厦门市在全国首创推出新生儿医保参保报销服务项目。新生儿父母足不出户即可办结新生儿参保及医保待遇即时享受，办事时限从60天缩短至线上1分钟。“秒批”服务在厦门市开设产科的医院已实现100%全覆盖，有效衔接“出生一件事”。同时，在全省首推生育津贴申领“零跑”服务，将“人找待遇”转变为“待遇找人”。申领人根据短信提醒完善个人信息，即可静待生育津贴待遇发放，全市16家定点医疗机构上线该服务，服务范围覆盖全市6个辖区。此外，推动职工医保在职转退休“无感办”，联动组织部门、人社部门，以跨部门数据共享破解职工退休医社保“多窗跑”难题。符合条件的养老退休职工可直接办结医保退休手续，年限不足需要补缴的人员也可收到提醒短信服务。截至今年10月，全市超14万名退休人员在家“无感”直享医保退休待遇。不仅如此，厦门市还在全省率先实现了省内就医免备案、省外就医秒备案。

优化升级“指尖上的医保”。全市医保系统严格落实省级医保政务服务事项清单，实现市区经办窗口无差别办理及公共服务事项“六统一”，线上线下服务无差别、同标准受理。打造综合柜员服务模式，开通“老弱孕幼”绿色通道，服务事项100%实现“全城通办”“一窗通办”。落实承诺办结、容缺受理机制，衔接“最多采一次”“电子证照”调用，办事效率大幅提升。超过90%的医保服务事项实现“网上办”“掌上办”，同步上线高频便民查询服务事项。充分发挥全市430余台“e政务”自助机“分布广、网点多”的综合优势，集成上线医保业务查询办理功能，推动医保事项“7×24小时全天候”自助办。延伸服务至全市41个镇（街道）、551个村（社区）便民服务代办点，通过靠前联办，12项医保经办事项和35项医保便民事项实现家门口“就近办”。

探索打造“台胞身边的医保”。台胞陈先生由于工作原因，与家人长期在厦门居住，对于医保服务的提升，他感触颇深。“健保核退涉及的手续很繁琐，原来要带一大堆资料亲自回台办理，时间长，现在在医院就能直接办，不用跑腿又省时，对我们台胞来说太方便了。”2020年3月，针对在厦台胞产生就医费用回台报销困难的问题，厦门率先在台胞就医较多的长庚医院设立医保台胞服务站，创新为台胞提供健保门急诊及住院（5日内）医疗费核退协办服务，台胞只需在医院一次性提交材料，报销费用直接打入台胞银行账户。这几年，陈先生小孩由于外伤及呼吸道感染等病症，前后共在长庚医院办理了7次健保核退代办，无需跑腿、费心，切实感受到厦门医保服务的便捷。截至2025年7月，厦门健保核退协办服务现已逐步推广至22家医院，覆盖全市6个辖区。厦门还进一步优化台胞医保结算服务，全国首创推行“医保+公证”院内服务，推动台胞健保核退公证环节前移至医保台胞服务站，实现“院内直办”“线上公证”。如今，在厦台胞发生住院5日以上（含5日）医疗费用，可直接在就近的医保台胞服务站完成涉台公证所需材料的线上提交、申请和审核等全套手续，这些举措有效简化了流程，压缩了办理时间，真正做到了让台胞“少跑腿”，办事更便利。（夏壹保）

分享让更多人看到